Contraccettivi ormonali e metabolismo

I contraccettivi ormonali (CO) rappresentano il più comune metodo anticoncezionale nei paesi industrializzati e il terzo metodo più utilizzato nei paesi in via di sviluppo. I primi contraccettivi orali combinati, costituiti da un estrogeno e un progestinico, contenevano concentrazioni di ormoni superiori a quelle dei contraccettivi attualmente disponibili. Per questo motivo i primi contraccettivi potevano determinare effetti collaterali poco sopportabili, come sanguinamenti uterini irregolari, nausea, mal di testa, aumento di peso, fino a episodi di tromboembolismo venoso (VTE) e spesso avevano un impatto sui parametri metabolici.

Per ridurre questi effetti collaterali, nel corso degli anni i contraccettivi orali hanno subito importanti revisioni sia nella dose di estrogeni sia sul tipo di progestinico utilizzato, infine anche sul regime di assunzione e sulle vie di somministrazione. Potenzialmente, i contraccettivi orali possono incidere su alcuni fattori di rischio cardiovascolare come: i livelli di colesterolo, la sensibilità all’insulina e sui fattori della coagulazione.

Per evitare questi rischi, è preferibile utilizzare un contraccettivo che riduca al minimo l’impatto metabolico.

Le alterazioni metaboliche indotte dai CO possono essere provocate tanto dall’estrogeno, quanto dal progestinico, con effetti spesso contrastanti e strettamente correlati alle caratteristiche farmacologiche e al dosaggio degli ormoni usati.

E’ risaputo che l’uso di CO ad alte dosi di estrogeni con l’associazione di alcuni progestinici (con attività androgenica) aumenta il rischio di sviluppare alterazioni del metabolismo, in particolare una ridotta tolleranza ai carboidrati. La riduzione della dose sia dell’estrogeno che del progestinico nelle pillole attuali ha portato a una riduzione di questo rischio.

Estrogeni e progestinici contenuti nel contraccettivo ormonale hanno un effetto anche sui livelli del colesterolo.

In particolare, l’estrogeno, agendo a livello del fegato è in grado di aumentare sia la produzione di “colesterolo buono” (HDL) sia la sintesi di trigliceridi e dei trasportatori del colesterolo ricchi in trigliceridi (VLDL). Inoltre, gli estrogeni sono in grado di aumentare nell’organismo la presenza di recettori per il “colesterolo cattivo” (LDL) circolante: determinandone una riduzione. L’effetto globale sui livelli di colesterolo è quindi positivo, aumentando i livelli di colesterolo buono e diminuendo i livelli di colesterolo cattivo; per questo le modificazioni che gli estrogeni inducono sul metabolismo lipidico sono considerate protettive nei confronti di patologie cardiovascolari.

L’effetto del progestinico dipende invece dal tipo che viene somministrato: i contraccettivi ormonali contenenti progestinici denominati “androgenici”, come il levonorgestrel (LNG), annullano l’effetto degli estrogeni sul colesterolo, determinando una sostanziale neutralità. I progestinici denominanti “antiandrogenici” come Drospirenone (DRSP) e Clormadinone (CMA) seguono invece l’estrogeno nella sua attività: l’effetto globale della co-somministrazione è quindi una riduzione dei livelli di colesterolo.

Per quanto riguarda i fattori della coagulazione, l’utilizzo di contraccettivi ormonali comporta un lievissimo incremento del rischio di trombosi venose profonde, che è bassissimo in soggetti normali, e più pronunciato in donne predisposte (trobofiliche). Il tipo di contraccettivo ormonale utilizzato ha un ruolo di primaria importanza nel determinare un maggiore o un minore rischio.

Diversi studi hanno analizzato questo tema, che negli ultimi anni ha avuto una forte risonanza sui media, giungendo alla conclusione che i contraccettivi a base del progestinico Levonorgestrel determinano un rischio di Trombosi Venosa Profonda più basso rispetto a contraccettivi ormonali contenenti progestinici quali Gestodene, Desogestrel e Drospirenone (denominati anche di “Terza Generazione”). È in ogni caso importante ricordare come questo rischio sia estremamente basso (da 6 a 10 episodi ogni 10.000 donne). Questo dato risulta estremamente basso se si considera che in gravidanza, le donne incontrano un rischio 100 volte più alto di eventi trombotici.

In merito all’incidenza della pillola estroprogestinica sui fattori della coagulazione, è importante sfatare anche il mito delle “pause di purificazione”. Il rischio di andare incontro a eventi trombotici è infatti più alto nei primi tre mesi dall’assunzione della pillola per poi ridursi sempre più con l’utilizzo. Interrompere l’assunzione non fa altro che esporre le donne a un rinnovato aumento di rischio quando si ricomincia a utilizzare la pillola.

Il ruolo del ginecologo è di fondamentale importanza nella scelta del tipo di contraccettivo: grazie a un’accurata analisi dei fattori di rischio di ciascuna paziente, è infatti possibile “personalizzare” il contraccettivo minimizzando i rischi.

Sull’influenza dei contraccettivi sul peso corporeo, negli anni sono stati condotti numerosi studi per comprendere se effettivamente esista una relazione tra l’assunzione della pillola e l’aumento di peso, con risultati contrastanti: alcuni studi riportano che un 20-30% delle donne hanno registrato un aumento effettivo di peso durante l’assunzione di estroprogestinici, mentre altri non hanno rilevato significative variazioni di peso. Questi studi presentano però alcuni limiti come ad esempio l’utilizzo di combinazioni differenti e la valutazione in donne di fasce d’età differenti. In uno studio recente è emerso che non ci sono differenze statisticamente significative nel peso tra le pazienti che assumevano pillola contraccettiva estroprogestinica rispetto ai controlli. Solo cinque di 69 studi che hanno confrontato due diverse formulazioni di pillole, hanno dimostrato un aumento significativo di peso, anche se la media della differenza era di 1,8 Kg dopo un anno di trattamento. Le evidenze disponibili sono quindi a tutt’oggi insufficienti per pronunciarsi su eventuali effetti da parte dei contraccettivi ormonali sull’aumento di peso, anche se appare improbabile che vi sia un’azione specifica su questo sintomo.

In conclusione, è da raccomandare sempre un’accurata personalizzazione nella scelta della formulazione più opportuna per ogni donna senza dimenticare di considerare anche gli aspetti metabolici per poter ottenere una compliance migliore e una maggiore sicurezza e tollerabilità.

Vincenzo De Leo, Valentina Cappelli